La depressione secondo le teorie psicoanalitiche

“La depressione secondo le teorie psicoanalitiche”, tratto in data 19-11-2008 da Obiettivo Psicologia. Formazione, lavoro e aggiornamento per psicologi

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Ci sono valide prove della relazione tra la profondità dei sentimenti di perdita e un’aumentata vulnerabilità a disturbi psichiatrici e fisici. Come abbiamo già accennato, le vedove e i vedovi hanno più probabilità, rispetto alle persone che non attraversano il lutto, di morire essi stessi per attacco coronarico nell’anno successivo alla morte dei loro partner (soprattutto se è stata improvvisa).
Tra i pazienti depressi, il 60-70 per cento, hanno avuto un doloroso evento di perdita (che generalmente riguarda la perdita o la minaccia di perdita di una relazione di attaccamento) nell’anno precedente alla loro malattia, laddove nel gruppo dei controlli non depressi la percentuale scende al solo 20 per cento. Ricadute schizofreniche sono spesso indotte da una perdita o da un cambiamento inaspettato. I suicidi o coloro che tentano di suicidarsi hanno, analogamente, molto frequentemente sperimentato una perdita rispetto ai non suicidi.

Tuttavia, perché la perdita sia patogenetica, essa deve essere inserita in un contesto di altre variabili importanti.
Non tutti coloro che subiscono un lutto soccombono alla depressione. Coloro per i quali la perdita è stata improvvisa e assolutamente inaspettata, o che avevano una relazione di dipendenza con la persona perduta, o che si sentivano con essa ambivalenti e che comunque mancano di relazioni di sostegno e di una rete di amici, sono molto più vulnerabili.
Dobbiamo inoltre ricordare che la depressione di per sé non è da considerare come malattia (che può essere talvolta talmente grave da portare al suicidio), quanto piuttosto un affetto che rientra nell’esperienza di ogni uomo che sorretto da figure interne sufficientemente buone e affidabili, sappia vivere, elaborare e trasformare il lutto per la perdita, ma anche una realtà radicata nella nostra evoluzione psichica, una sorta di condizione indispensabile per la creatività e comunque un sentimento abituale, quotidiano addirittura, dell’uomo normale.
Quando, invece, l’intensità della depressione supera certi limiti o si presenta in circostanze che non la giustificano diventa di competenza psichiatrica, dove si distingue una depressione endogena che, come vuole l’aggettivo, nasce ‘dal di dentro’ senza rinviare a cause esterne, e una depressione reattiva che è patologica solo quando la reazione ad avvenimenti luttuosi o tristi appare eccessiva. Essa è caratterizzata principalmente da sentimenti di vuoto, di tristezza e di apatia.
Le interpretazioni della depressione sono diverse e si differenziano a seconda dello schema teorico di riferimento.

La depressione rappresenta uno di quei fenomeni clinici che per via della loro irriducibile caratteristica, ossia per la scarsa o inesistente adattabilità (almeno apparente), hanno messo in difficoltà gli psichiatri, costringendoli ad un inevitabile revisione delle loro teorie basate sul principio edonistico: è “innaturale” che si scelga il dolore piuttosto che il piacere. Perché attaccarsi alle recriminazioni verso se stessi, all’autorimprovero, all’autocommiserazione e all’infelicità?. Nella depressione, inoltre, per la prima volta Freud presenta un’emozione, piuttosto che un desiderio sessuale, come fattore eziologico centrale e focale della malattia.

Sebbene Lutto e melanconia venga considerato l’opus princeps sul tema, in cui Freud confronta l’essenza della melanconia e l’affetto normale del lutto, è in Karl Abraham, psicoanalista tedesco, che la psicoanalisi rintraccia il suo scritto originario sulla depressione. Egli, nel 1912, tracciò quel parallelo tra lutto e melanconia che per lungo tempo costituì il riferimento principale per i pensatori di questo campo. Considerando il dolore per la perdita di un oggetto amato un fenomeno essenzialmente normale, egli affermò che il lutto e la melanconia sono per certi versi simili in quanto, in entrambe i casi i soggetti soffrono ma, mentre il lutto è sempre causato da una perdita oggettiva, la melanconia sembra essere un dolore dissennato, eccessivo, spesso senza causa e apparentemente ingiustificato.

Inoltre, con una spiegazione eziologica eccezionale per i suoi tempi, egli rintracciò una spiccata ambivalenza nel melanconico dovuta alla presenza dell’ira, da lui stesso definita “ostilità inconscia”.
L’individuo tende a superare il limiti del lutto normale (dolore) per passare ad una melanconia abnorme (depressione) quando questa reazione per l’amore perduto si carica di ira (rabbia, ostilità inconscia) come pure di amore.
Poiché a quell’epoca la teoria della libido offriva solo una spiegazione per l’ostilità, il sadismo anale, la spiegazione della depressione doveva risiedere nella fissazione anale. Ma Abraham, grande osservatore clinico, riscontrò evidenti aspetti orali nei pazienti depressi, il che determinò un riesame dello schema della fissazione che, a sua volta, portò alla creazione di un nuovo stadio evolutivo, la fase sadico-orale, mantenendo così l’oralità nella sua relegazione dei disturbi più primitivi, quali la schizofrenia.
A partire dalla concettualizzazione della fase sadico-orale, Freud costruì la sua teoria nello scritto Lutto e Melanconia che venne pubblicato solo due anni dopo la sua realizzazione, nel 1917.

Il problema del lutto e della malinconia, in realtà ha occupato per lunghi anni la mente di Freud, diversi casi, infatti, proponevano il problema della perdita e del lutto e la sua stessa autoanalisi aveva preso avvio da un lutto, la perdita del padre, il cui frutto, come è noto era stato L’interpretazione dei sogni. Sembra quasi che Freud si sia sforzato di comprendere il contenuto del proprio inconscio e non il processo in se stesso (un processo di lutto) nella sua autoanalisi.

Haynal considera il lutto, la depressione che ne deriva e il processo analitico come assai vicini tra loro, stabilendo un nesso tra depressione e creatività. Riprendendo interamente la teoria di Abraham, Freud introduce una distinzione: il lutto è sempre collegato ad un oggetto perduto nella realtà e percepito coscientemente; la melanconia, invece, pur potendo essere collegata ad un oggetto simile, più spesso si collega alla perdita immaginaria di un oggetto, percepita inconsciamente.

Il lutto e la melanconia hanno alcuni aspetti in comune:

1. Deflazione dell’umore (in termini freudiani abbattimento doloroso)
2. Ritiro dell’interesse dal mondo esterno
3. Inibizione dell’attività
4. Perdita della capacità di amare

Inoltre, la melanconia manifesta alcuni altri aspetti:

1. Deflazione della stima di sé
2. Autoaccuse
3. Bisogno delirante di autopunizione

Queste osservazioni cliniche straordinariamente precise hanno resistito alla prova del tempo.
Il sistema teorico freudiano considera tutti gli aspetti clinici distintivi del melanconico:

1. Perdita dell’oggetto amato (reale o immaginario)
2. Ritiro della libido dall’oggetto (la ruminazione sull’amore perduto è considerata come processo di ritiro della carica energetica)
3. Collera verso l’oggetto (debito ad Abraham)
4. Regressione dell’Io alla fase sadico-orale
5. Ambivalenza dell’Io
6. Scissione dell’Io

Una parte dell’Io regredisce ad un livello ricettivo orale, un’altra parte si identifica con l’oggetto perduto, prima introiettato. La parte sadistica dell’Io attacca quindi l’oggetto, che ora è fuso con la parte ricettiva dell’Io. Coscientemente questo viene percepito come un conflitto tra una parte dell’Io e la sua facoltà autocritica (una rudimentale anticipazione del futuro concetto di Super-Io).
Questo determina un crollo della stima di se, autoaccuse e bisogno di autopunizione che vengono, quindi, viste come un tentativo di punire la figura amata che lo abbandona.
Nel corso degli anni, Abraham, apportò delle modifiche di estrema importanza alla sua teoria originaria della depressione. Egli affermò che:

1. esiste una predisposizione orale (concetto rivisto da Bibring).
2. esiste una primitiva ferita narcisistica (una delusione infantile).
3. la delusione si verifica prima della risoluzione del complesso edipico.
4. esiste in seguito nella vita una ripetizione di tale delusione, che riattiva la condizione predisponente primaria.

Le implicazioni di queste modifiche riguardano quindi principalmente una considerazione dei “due tempi della nevrosi” teorizzata da Freud in quei tempi, ossia uno stato di labilità nell’adulto originata da una nevrosi infantile.
Inoltre, estremamente importante è la considerazione di una multifattorialità eziopatogenetica della depressione e una possibile chiave di lettura alle differenti reazioni alla perdita presenti nell’adulto.
In altre parole i futuri depressi sono essenzialmente persone dipendenti con alcuni difetti basilari nella loro stima di sé e nel loro sistema di orgoglio personale.
Con la pubblicazione di un lavoro di Sandor Rado, nel 1928, la posizione psicoanalitica classica sulla depressione raggiunse la sua forma completa.

Tre punti principali acquistano risalto nella sua teoria:

1. Bisogno insaziabile di gratificazioni narcisistiche nei depressi.
2. Ruolo della collera.
3. Concetto di espiazione della colpa.

Fondandosi sulle ipotesi di Abraham e di Freud, Rado segnala, fra le caratteristiche dei depressi, un intenso desiderio di gratificazione narcisistica, intenso bisogno di essere amati e approvati e una stima di sé che dipende unicamente dalle relazioni con l’oggetto.

Il depresso è instancabile nella sua ricerca d’amore, si nutre dell’oggetto, senza rendersene conto ed è per questo che reagisce con una violenza estrema all’aggressione o alla minaccia di ritiro dell’amore oggettuale. Quando questa rivolta si risolve in un fallimento, il soggetto rivolge la sua aggressività contro se stesso e sprofonda nella melanconia.

L’autopunizione è un atto espiatorio, un pegno per avere il perdono per l’attacco di collera. Tutto è trasferito al mondo interno, l’Io passa da uno stato di rivolta ad uno stato di colpevolezza, quest’ultima derivante dalle tendenze aggressive nei confronti dell’oggetto.

L’Es viene allora vissuto come più potente dell’Io e si associa al Super-Io per schiacciare l’Io con la stessa violenza che l’Io aveva usato per aggredire l’oggetto. È per questo che l’Io cerca di ottenere il perdono del Super-Io nello stesso modo in cui cercherebbe di ottenere quello dell’oggetto.

‘Colpa-riparazione-perdono’: in questi termini è vista ora la chiave dinamica della depressione. Con questi significativi cambiamenti della teoria classica, Rado si apprestava a diventare uno dei critici più implacabili e incisivi della teoria freudiana. Concetti fondamentali nella prima teoria, come introiezione e narcisismo, vennero successivamente abbandonati.

Il ruolo delle emozioni come la paura e la rabbia divennero centrali. Le nevrosi vengono considerate come il risultato di una iperreazione emotiva attivata dall’organismo in situazioni di emergenza. In sostanza, per Rado la depressione è un rigido inconscio che chiede amore, determinato da una perdita effettiva o immaginaria; inoltre, il paziente sente che la perdita mette in pericolo la sua sicurezza. L’ambivalenza che si trova nei pazienti depressi è ora spiegata dal conflitto tra la rabbia dominatrice e la paura remissiva.

Fin qui l’unico aspetto comune a tutte le teorie della depressione presentate è stata l’implicita equazione tra lutto e melanconia. Fu questa analogia che dettò il ruolo centrale della ‘perdita dell’oggetto amato’ nell’eziologia della depressione, ma l’esperienza clinica riscontrava che non sempre la depressione aveva inizio dalla perdita di un oggetto amato, inoltre, si intuiva che l’oggetto d’amore potesse essere in realtà un simbolo di qualcosa di più fondamentale.

Come fa notare Gaylin, Kierkegaard nel saggio La malattia mortale afferma che una giovane donna che perde il fidanzato, se si dispera, non prova dolore per il fidanzato perduto, ma per il Sé-senza-fidanzato. E così è per tutti i casi di perdita, si tratti di denaro, di potere o di rango sociale. Se un uomo è stato licenziato, è stato umiliato socialmente. È il senso di fallimento personale, di impotenza e di inutilità che domina l’esperienza dell’individuo che fa disperare più dell’abbandono in sé.

Otto Fenichel comprese chiaramente il rapporto tra depressione e autostima. Egli afferma che l’esperienza precipitante nel paziente depresso è o la perdita dell’autostima o una perdita delle risorse che gli assicurerebbero o addirittura gli accrescerebbero l’autostima. Non è essenzialmente la perdita dell’oggetto amato o dei suoi corrispettivi simbolici a causare la depressione. In realtà, solo quando un oggetto amato è investito dalla nostra autostima la sua perdita produce depressione. Ciò che lamentiamo è la nostra perduta autostima, in quanto l’oggetto d’amore è semplicemente un simbolo di essa.

Naturalmente il concetto di autostima è culturalmente è storicamente determinato. Ad esempio, l’orgoglio di un uomo, la virilità e la fiducia in sé si basano principalmente sulla sua carriera professionale; sono, infatti, più gli uomini che si buttano dalla finestra per la perdita di un affare che per la perdita di un figlio, e questo non perché amino meno i figli, ma perché perdendo l’affare perdono la sicurezza, il prestigio, l’orgoglio di sé e in definitiva la fiducia e la speranza in sé.

I soggetti che reagiscono alla delusione amorosa con gravi depressioni, sono sempre persone per le quali l’esperienza amorosa significa non solo una gratificazione sessuale ma anche una gratificazione narcisistica. Con l’amore perdono la loro stessa esistenza. Affermando questo, Fenichel sposta l’interesse dall’Es all’Io, dal sesso alla sopravvivenza.
Fu Bibring che scelse di spiegare la depressione in termini di psicologia dell’Io. Egli considerò la depressione come emergente dalla tensione tra ideali e realtà.

Tre aspirazioni narcisistiche altamente investite – di volere essere amato, di essere forte e superiore, di essere bravo e amorevole – vengono considerate parametri di condotta. Tuttavia, la consapevolezza dell’Io della sua reale o supposta incapacità di essere all’altezza di questi parametri, produce depressione. Il sentimento di impotenza porta il soggetto ad una situazione di aggressività verso se stesso, ma solamente quale fenomeno secondario. Bibring fu il solo a non riconoscere un ruolo chiave al Super-Io. Ritenne, invece, che la tensione cresca all’interno dell’Io stesso, e non tra l’Io e un’altra istanza psichica. Secondo quest’autore, qualunque frustrazione o ferita narcisistica che riduca la stima di se può degenerare in una depressione clinica.

Continuando il paragone tra depressione e angoscia, afferma che come l’angoscia, la depressione è una reazione di base dell’Io. Mentre però l’angoscia è una reazione al pericolo con cui l’Io si prepara alla lotta o alla fuga, nella depressione avviene il contrario. L’Io è paralizzato perché incapace di affrontare il pericolo. “È come se si rivivesse quello stato dell’Io caratterizzato dall’impotenza, quindi una riattivazione di uno stadio strutturale anteriore dell’Io, lo stato di impotenza provato nella situazione infantile.
In sintesi, l’ideale dell’Io, sostenuto da aspirazioni narcisistiche, svolgerebbe un ruolo fondamentale nei meccanismi intrapsichici della depressione.

Rifuggendo dal linguaggio e dall’orientamento degli psicologi dell’Io, la Klein si basa sul modello della psicologia dell’Es, in cui ogni nevrosi deriva da una regressione ad un punto di fissazione rappresentante uno stadio precedentemente normale dello sviluppo.

La Klein postula che il paziente depresso è un individuo regredito ad uno stadio di sviluppo che si verifica nella seconda metà del primo anno di vita che denomina “posizione depressiva normale”. La regressione risulta perché l’Io è minacciato dall’aggressività del suo stesso Es, un’aggressività che è funzione dell’istinto di morte (concetto prevalente nelle sue teorie).

Seppur apparentemente distante dalle teorizzazioni di Bibring, la Klein identifica la posizione depressiva del bambino con quel momento in cui il soggetto esperisce il proprio sentimento di impotenza, di vulnerabilità e di dipendenza. È quindi possibile riconoscere in quel punto di fissazione che la Klein definisce posizione depressiva, ciò a cui Bibring fa riferimento parlando di esperienza di impotenza e diminuizione dell’autostima tipica dell’infanzia che viene rivissuta dal depresso.

L’autrice, comunque, si propone di trattare degli stati depressivi in rapporto alla paranoia da un lato e alla mania dall’altro. Nel depresso permane l’angoscia suscitata dal timore che gli oggetti buoni, e l’Io con loro, possano essere distrutti; ciò è dovuto al suo insuccesso nel non essere stato capace di dominare la paura paranoide dei persecutori interni.

Mentre nella posizione schizo-paranoide si manifestava soltanto la paura di essere perseguitato da oggetti cattivi, nella posizione depressiva si presenta una seconda paura, quella di distruggere l’oggetto buono.

Per difendersi contro questo secondo timore, il bambino elabora delle difese maniache, fondate sull’onnipotenza, il cui fine è da una parte di difendersi contro gli oggetti cattivi e dall’altra di salvare e riparare gli oggetti d’amore.

La paura di danneggiare l’oggetto buono, può permanere nella vita adulta di alcuni individui i quali si sentono obbligati a scegliere la via dell’insuccesso perché per essi il successo significa sempre l’umiliazione o addirittura il danneggiamento di qualcun’altro.

Ciò porta l’individuo ad utilizzare difese maniacali quali l’idealizzazzione e il disprezzo o il diniego per evitare di riconoscere che l’oggetto è stato danneggiato e deve essere riparato. Le difese maniache e ossessive perdono la loro ragion d’essere man mano che il bambino acquista fiducia nelle sue capacità di riparazione e nella sicurezza che gli conferiscono i suoi oggetti interni.

Un soggetto che ha superato la posizione depressiva può nella sua riattuazione, in seguito ad un lutto in età adulta, ricostruire il proprio mondo interiore disgregato e in pericolo, riacquistando il senso della sicurezza e pervenendo a un’autentica armonia e a una vera pace. Nel depresso, invece, come nella prima infanzia non si riesce a consolidare gli oggetti interni ‘buoni’ e a sentirsi sicuro nel suo mondo interiore.

Per Melanie Klein, la depressione sarebbe quindi il fallimento della riparazione nella posizione depressiva. Inoltre, anche nell’adulto, come nell’infanzia, l’esistenza di un ambiente che dia conforto e sollievo favorirà la restaurazione dell’individuo.